Formulario de indemnización

Datos del asegurado

Una vez efectuado el depósito en la cuenta informada, declaro no tener nada más que reclamar a Assurant Services Chile SpA, por el referido pago.

Campo requerido Por favor, completa el campo: Fecha de presentación del formulario Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Nombre y Apellido Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: RUT Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Nacionalidad Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Número de Certificado Individual, Siniestro o Póliza Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Domicilio Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Teléfono de Contacto Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Dirección de email Invalid format

Datos del Beneficiario

Nota Importante

En caso que el asegurado no posea cuenta en alguna entidad bancaria,o la cuenta se encuentre cerrada,bloqueada,o los datos de cuenta proporcionados sean erróneos, la forma de pago será a través de vale vista nominativo, con retiro en sucursales de Banco Chile.

Autorización de Cobro / Datos Bancarios

Autorizo a Assurant Services de Chile SpA, a depositar la indemnización que correspondiera en la cuenta corriente o cuenta vista de:

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Nombre y Apellido (titular cuenta bancaria) Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: RUT Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Importe a Indemnizar Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Banco Invalid format

Campo Requerido Por favor verifica el campo: Número de Cuenta Invalid format

Tipo de cuenta:

Por favor selecciona Tipo de Cuenta:

Formulario de indemnización

Completa los campos del siguiente formulario

Datos del asegurado

Datos del Beneficiario

Nota Importante

Autorización de Cobro / Datos Bancarios