Formulario de Reintegro

Datos Del Asegurado

Una vez efectuado el depósito en la cuenta informada, declaro no tener nada más que reclamar a Assurant Argentina Cia. De Seguros S.A. por el referido pago.

Campo requerido Fecha de presentación del formulario field must be less than 255 characters Invalid format

Campo requerido Por favor, completa el campo: Nombre y apellido del titular de la póliza Invalid format

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Campo requerido El campo DNI del titular de la póliza debe contener 8 carácteres específicamente Invalid format

Campo requerido Por favor completa el campo Número de certificado y/o póliza Invalid format

Nota Importante

En caso de no poseer cuenta en alguna entidad bancaria, completa debajo informándonos los datos bancarios de una persona autorizada por vos a recibir el reintegro.

Autorización de Cobro / Datos Bancarios

Autorizo a Assurant Argentina Cía de Seguros S.A a depositar el reintegro que correspondiera en la cuenta corriente o caja de ahorro de:

Campo requerido Por favor, verifica el campo: Nombre y apellido (titular de la cuenta bancaria) Invalid format

Campo requerido El campo DNI (titular de cuenta bancaria) debe contener 8 carácteres específicamente Invalid format

Campo requerido El campo CUIL/CUIT (11 dígitos) debe contener 11 carácteres específicamente Invalid format

Campo requerido El campo CBU (22 dígitos) debe contener 22 carácteres específicamente Invalid format

BANCO Campo requerido

Tipo de Cuenta

Caja de Ahorro

Cuenta Corriente

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Formulario